La migraña es una enfermedad que, en México, afecta al 16% de la población. En el ámbito mundial se le considera una de las enfermedades con mayor impacto en la calidad de vida y que causa más discapacidad. Aunque no conocemos íntimamente la etiología, sabemos que coexiste con diversas entidades que pueden incidir en sus manifestaciones o en su evolución.

En 1998, Del Sette informó que la correlación entre migraña y cortocircuito derecha a izquierda a nivel cardiaco, atribuida a foramen oval permeable (FOP), era similar a la encontrada en pacientes con EVC isquémico menores de 50 años y comparados con un grupo control. Durante la década de 2000, se publicaron numerosos trabajos sobre el tema, no obstante, la calidad de los mismos, la mayoría retrospectivos, aportaban un nivel bajo de evidencia.

Se sabe que la prevalencia de FOP en la población general es de 20 – 25%, así que la coincidencia esperada de ambas entidades debida al azar sería de 3 – 4%, sin embargo, las cifras encontradas son mayores.
Si examinamos la prevalencia de migraña en población con FOP, ésta es de 22.3 – 64.3%. Si nos enfocamos a la migraña sin aura, se ha estimado en 2.8 – 25% con una razón de momios para la asociación de 1.82 – 5.88. Por otro lado, la migraña con aura tiene una prevalencia de 12.9 – 50% en FOP, para una razón de momios para la asociación de 1.74 – 9.22. El examen crítico del nivel de evidencia de los trabajos sobre el tema no ha sido favorable, calificándola como de bajo nivel.

Ahora bien, si hacemos lo contrario, examinando la prevalencia de FOP en población migrañosa, ésta se ha estimado en 39.8 – 72%. En migraña con aura de 40.9 – 72% y migraña sin aura de 16.2 – 33.7%. El nivel de evidencia se ha calificado moderado a bajo.
Aunque hay estudios que no han encontrado esta asociación, la mayor cantidad de evidencia se inclina a favor de su existencia.
La hipótesis fisiopatológica más socorrida es que el corto-circuito cardiaco permite el paso de factores (serotonina, plaquetas, factores pro-inflamatorios) que normalmente se metabolizan en los pulmones y que pueden, de esta manera, llegar al cerebro y detonar las crisis de migraña. No obstante, esto no explica la mayor asociación con migraña con aura. También se ha postulado un factor genético común para ambas entidades.
El cierre del cortocircuito con sistemas endovasculares ha llevado a diversos reportes positivos sobre la evolución de la migraña. Los estudios retrospectivos iniciales mostraban que el cierre del FOP podría ser una opción en el tratamiento de la migraña, especialmente la migraña con aura. En esta década se han dado a conocer los resultados de tres estudios prospectivos y controlados: el MIST el PRIMA y el PREMIUM.
El MIST (Migraine Intervention with STAR-Flex Technology) estudió a 147 pacientes con migraña con aura de alta frecuencia que no habían respondido a por lo menos dos tratamientos preventivos, a los que se dividió en dos grupos, con y sin cierre (procedimiento placebo) de FOP con procedimiento percutáneo. Los evaluadores y pacientes estaban cegados” a lo que se les había practicado. El resultado primario fue la desaparición de la cefalea. No se alcanzó, con 4% de desaparición de la cefalea en ambos grupos. Un análisis del subgrupo con más alta frecuencia mostró que había una reducción significativa en días de migraña en el grupo con implante.
El PRIMA (Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Migraine with Aura) fue un estudio abierto comparando el cierre del FOP con el implante AMPLATZER PFO Occluder contra manejo médico. No hubo grupo de intervención de placebo. El resultado primario fue la reducción de días de migraña/mes en los meses 9 a 12 post-randomización comparados con los tres meses previos a ésta. El estudio fue detenido con 107 pacientes debido a lentitud en el reclutamiento. No se alcanzaron los resultados primarios: 2.9 vs 1.7 días (no significativo) en implante vs tratamiento médico. Un análisis post hoc mostró que en pacientes con migraña con aura si había habido diferencias significativas.

El estudio PREMIUM (Prospective, Randomized Investigation to Evaluate Incidence of Headache Reduction in Subjects with Migraine and PFO Using the AMPLATZER PFO Occluder to Medical Management) incluyó a 230 pacientes con migraña refractaria a tratamiento médico que fueron asignados a implante o tratamiento médico. El estudio fue negativo.Similar al PRIMA, los sujetos de migraña con aura fueron las más beneficiados.
En resumen, aunque se reconoce una asociación entre la migraña, especialmente la migraña con aura, y el FOP, queda por resolver la etiología y si el cierre de éste es realmente una opción terapéutica.Referencias

1. Morillo et al. Prevalence of Migraine in Latin America Headache 2005;45:106-117
2. Del Sette M, Angeli S, Leandri M, Ferriero G, Bruzzone GL, Finocchi C, Gandolfo C. Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial Doppler: a case-control study. Cerebrovasc Dis 1998; 8: 327-330
3. TJ Schwedt, BM Demaerschalk, DW Dodick Patent foramen ovale and migraine: a quantitative systematic review. Cephalalgia, 2008, 28, 531–540
4. Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R, et al. Migraine Intervention with STARFlex Technology (MIST) Trial: a prospective, multicenter, double- blind, sham-controlled trial to evaluate the effec- tiveness of patent foramen ovale closure with STARFlex septal repair implant to resolve refrac- tory migraine headache. Circulation 2008;117(11): 1397–404.
5. Mattle HP, Evers S, Hildick-Smith D, et al. Percuta- neous closure of patent foramen ovale in migraine with aura, a randomized controlled trial. Eur Heart J 2016;37(26):2029–36
6. Tobis JM, Charles A, Silberstein SD, Sorensen S, Maini B, Horwitz PA, Gurley JC. Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Patients With Migraine: The PREMIUM Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 5;70(22):2766-2774

Dr. Alejandro Marfil Rivera.
Neurólogo
Monterrey NL.